Para gastar menos

Plano de Saúde: O que cobrar para facilitar o cuidado do meu familiar?

Saber se o Plano de Saúde vai cobrir todas as despesas quando seus familiares mais precisarem é uma das grandes preocupações do cuidador familiar.

Normalmente essa dúvida aparece em situações difíceis, como em uma internação em unidade de terapia intensiva prolongada, necessidade de um exame de alta complexidade ou de atendimento de home care. Será que o plano de saúde do meu familiar tem alguma limitação para a cobertura de internações, exames, consultas médicas, medicamentos de alto custo, atendimento domiciliar e terapias? Nessas situações críticas perder tempo no telefone ou em balcão de informações para garantir o atendimento pode ser muito desgastante e frustrante. Por isso, analisar o contrato e suas coberturas e restrições com antecedência é fundamental para não ser pego de surpresa quando mais se precisa.

Os idosos adoecem mais e convivem por mais tempo com doenças e limitações e por essa razão necessitam de um cuidado integral a saúde que vá além da oferta de consultas, exames e de internações hospitalares. Além disso, o que se quer é não apenas se viver mais e sim viver com qualidade.

Pensando nisso a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desenvolveu o programa IDOSO bem cuidado que prevê um modelo de atenção à saúde que englobe ações de educação e promoção de saúde, prevenção de doenças e de limitações evitáveis, adiamento de enfermidades, cuidado precoce e reabilitação. A ANS tem estimulado que os planos de saúde desenvolvam esse modelo com a construção de uma rede de assistência articulada, referenciada e sintonizada. Mas para o sucesso desse programa o plano de saúde tem que conhecer o estado de saúde dos seus beneficiários idosos, seus problemas e necessidades. Um canal de comunicação aberto entre o cuidador familiar e o plano de saúde é o primeiro passo. A ANS preconiza que haja uma linha telefônica (Gerontoline) que coloque o familiar em contato com um gerente de acompanhamento e que possa ser o profissional que articule todas as intervenções necessárias, não só as de caráter emergencial e agudo, mas aquelas preventivas e de reabilitação.

Nesse programa estão previstas as modalidades tradicionais, tais como ambulatório médico (médico geriatra que centraliza os cuidados médicos e é referencia para outras especialidades), pronto socorro (emergências), internações hospitalares e terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc). Mas, também modalidades menos conhecidas:

  • Centro dia e Centro de Convivência
  • Atenção domiciliar
  • Hospital dia
  • Residência assistida
  • Unidade de reabilitação

Procure se informar se seu Plano de Saúde tem algum programa específico para pessoas idosas. Muitos planos dizem que sim, mas o que têm na verdade são programas voltados para beneficiários com doenças crônicas como hipertensão, diabetes, doença renal etc. O cuidado integral a pessoa idosa é muito mais do que gestão de doenças. Trata-se de gestão de cuidados e de envelhecimento ativo.

Como vou saber que procedimento meu plano de saúde me oferece?

Sabemos que há muitas brigas na justiça entre usuários e os planos de saúde, principalmente em relação as coberturas da assistência. ANS é responsável por definir a lista de consultas, exames e tratamentos, chamada de Rol de Procedimentos de Cobertura Mínima Obrigatória que todos os planos de saúde devem oferecer, conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar, referência ou odontológico. São mais de 3.500 procedimentos.

Para facilitar a busca a ANS disponibilizou a lista no site e em aplicativo para celulares android, veja no site: Aplicativo: passo a passo de como proceder

Afinal, home care e internação domiciliar são cobertos pelos planos de saúde?

Home care e internação domiciliar não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde.

ANS explica que se o plano de saúde de seu familiar não inclui o home care ou internação domiciliar no contrato, mas houver indicação médica específica para internação domiciliar como único procedimento a ser seguido, a operadora tem o dever de cobrir como se fosse uma internação hospitalar.

Muitas famílias entram na justiça e acabam ganhando a causa quando comprovado que a internação domiciliar foi usada para substituir uma internação hospitalar.

Tenho direito a órteses ou próteses?

Órteses são dispositivos externos aplicados ao corpo como por exemplo óculos, talas de posicionamento e coletes.

Próteses são dispositivos internos usados para substituir partes do corpo, como por exemplo ossos em caso de fraturas ou câncer (fêmur, vertebras da coluna) ou membros devido a amputações.

Você deve prestar a atenção se seu contrato de plano de saúde é regulamentado ou não pela Lei no 9.656, de 1998, pois há uma distinção de cobertura.

  • Nos contratos não regulamentados, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses

Nos contratos regulamentados é obrigatória a cobertura de órteses, próteses e acessórios implantáveis, enquanto que para os materiais não implementáveis não há cobertura.

Fique atento!!! Antes de contratar um plano de saúde pergunte com detalhes o tipo de cobertura assistencial, veja se ele vai atender suas necessidades!!!

A quem eu devo recorrer no caso do plano de saúde não estiver cumprindo com as coberturas do contrato?

Deve entrar em contato com a ANS e fazer a reclamação. Os canais de atendimento são:

  • Disque ANS: 0800 701 9656 – atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados)
  • Portal da ANS: www.ans.gov.br – Central de Atendimento ao Consumidor, disponível 24 horas por dia
  • Núcleos da ANS: Atendimento presencial de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 16h30 (exceto feriados), em 12 cidades localizadas nas cinco regiões do Brasil

Serviços jurídicos também têm auxiliado as famílias a solucionarem questões mais difíceis frente aos planos de saúde, nestes casos são pagos pelos serviços e pelas custas advocatícias.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Preencha esse campo
Preencha esse campo
Digite um endereço de e-mail válido.
Você precisa concordar com os termos para prosseguir

Menu